問診票ダウンロード

来院の際、問診票を事前にご記入してお持ちいただきますとスムーズに受付・診察ができます。

下記のPDFファイルをダウンロードし、プリントアウト。ご記入の上、お近くのクリニックまでお持ちください。その際、保険証や身分証明証は必要ありません。

再診の方は、受付で診察券をお出しください。問診票記入の必要はございません。

• JR浜松町駅徒歩1分
  「浜松町院」
• JR上野駅徒歩1分
  「上野院」
• JR横浜駅きた西口徒歩3分
  「横浜院」
• JR大宮駅西口徒歩1分
  「大宮院」
• JR東京駅八重洲口北口徒歩1分
  「東京駅前院」
• 渋谷ヒカリエ 目の前
  「渋谷駅前院 渋谷駅前クリニック」
• JR立川駅北口徒歩1分
  「立川駅前院」

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